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泉港政綜〔2025〕1號

泉州市泉港區(qū)人民政府關(guān)于同意泉港前黃

中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息

事故調(diào)查報告的批復(fù)

區(qū)應(yīng)急管理局：

你局《關(guān)于呈報泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調(diào)查報告的請示》（泉港應(yīng)急〔2025〕1號）收悉，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)批復(fù)如下：

同意事故調(diào)查組對本起事故的原因分析及性質(zhì)認(rèn)定。

此復(fù)。

附件：泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調(diào)查報告

泉州市泉港區(qū)人民政府

2025年1月3日        

（此件主動公開）

附件

泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”

一般窒息事故調(diào)查報告

泉港區(qū)政府事故調(diào)查組

2024年12月5日

目 錄

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.中儲糧泉州庫

2.福建博達(dá)公司

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

（三）事故相關(guān)單位安全管理情況

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

三、事故發(fā)生經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

（二）善后情況

四、事故現(xiàn)場及事故人員相關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場相關(guān)情況

（二）事故人員相關(guān)情況

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）有關(guān)因素排除

（三）間接原因分析

六、事故性質(zhì)認(rèn)定

附件1 泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調(diào)查報告確認(rèn)情況

附件2 2024年8月15日中儲糧尸檢情況說明

附件3 關(guān)于陳云龍非正常死亡的情況說明

泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”

一般窒息事故調(diào)查報告

2024年8月15日10時48分許，泉港區(qū)前黃鎮(zhèn)中央儲備糧泉州直屬庫有限公司（以下簡稱“中儲糧泉州庫”）50號糧倉內(nèi)發(fā)現(xiàn)一名外包員工非正常死亡。死者陳云龍（男，云南人，身份證號碼：532128XXXXXXXX0396）系與中儲糧泉州庫簽訂外包服務(wù)協(xié)議的福建省博達(dá)企業(yè)管理咨詢服務(wù)有限公司（以下簡稱“福建博達(dá)公司”）員工，從事機(jī)電服務(wù)工作。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失40.96萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，泉港區(qū)人民政府于2024年9月4日授權(quán)成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，發(fā)改局、人社局、泉港公安分局、總工會、前黃鎮(zhèn)人民政府和區(qū)政府常駐專家組成的事故調(diào)查組，同時邀請泉港區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，依法開展調(diào)查工作。2024年9月26日，區(qū)應(yīng)急局向區(qū)政府申請延長事故調(diào)查時限60日。2024年9月30日，區(qū)政府批復(fù)同意申請。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料等方式，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，完成事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.中儲糧泉州庫。中儲糧泉州庫是中國儲備糧集團(tuán)管理有限公司（央企）垂直管理的直屬企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼：91350500727903892Y，成立于2001年8月1日，法定代表人盧全祥，營業(yè)期限：2001年8月1日至長期，住所地福建省泉州市泉港區(qū)前黃鎮(zhèn)XXXXXXXX，注冊資本17270.648082萬元人民幣。經(jīng)營范圍：中央儲備糧的收購、儲存、銷售及相關(guān)業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2.福建博達(dá)公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91350000563380502C，成立于2010年10月20日，法定代表人郭丹冰，注冊資本2000萬元人民幣，住所地福建省福州市軟件園XXXXXXXX。經(jīng)營范圍：一般項目：社會經(jīng)濟(jì)咨詢服務(wù)；企業(yè)管理；移動通信設(shè)備銷售；銷售代理；外賣遞送服務(wù)；餐飲管理；物業(yè)管理；移動通信設(shè)備制造；通信設(shè)備制造；通信設(shè)備銷售；電子產(chǎn)品銷售；計算機(jī)及通訊設(shè)備租賃；通信設(shè)備修理；工程管理服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；單位后勤管理服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)；信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；園區(qū)管理服務(wù)；大數(shù)據(jù)服務(wù)；停車場服務(wù)；商務(wù)代理代辦服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)服務(wù)；商業(yè)綜合體管理服務(wù)；家用電器安裝服務(wù)；政府采購代理服務(wù)；公共事業(yè)管理服務(wù)；醫(yī)院管理；非居住房地產(chǎn)租賃；軟件外包服務(wù)；數(shù)據(jù)處理服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)；普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目）；運(yùn)輸貨物打包服務(wù)；教育咨詢服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動）；會議及展覽服務(wù)；公司禮儀服務(wù)；個人商務(wù)服務(wù)；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)；家政服務(wù)；港口貨物裝卸搬運(yùn)活動；國內(nèi)貨物運(yùn)輸代理；住房租賃；辦公服務(wù)（標(biāo)志牌、銅牌的設(shè)計、制作服務(wù)、獎杯、獎牌、獎?wù)隆㈠\旗的設(shè)計、制作）；酒店管理；輸配電及控制設(shè)備制造；電力電子元器件制造；企業(yè)形象策劃；機(jī)械設(shè)備租賃；文化娛樂經(jīng)紀(jì)人服務(wù)；貿(mào)易經(jīng)紀(jì)；國內(nèi)貿(mào)易代理；生產(chǎn)線管理服務(wù)；軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：勞務(wù)派遣服務(wù)；職業(yè)中介活動；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程勘察；餐飲服務(wù)；食品經(jīng)營（銷售散裝食品）；建設(shè)工程設(shè)計；海員外派業(yè)務(wù)；測繪服務(wù)；道路貨物運(yùn)輸（網(wǎng)絡(luò)貨運(yùn)）；道路貨物運(yùn)輸（不含危險貨物）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

中儲糧泉州庫設(shè)有安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盧全祥總經(jīng)理任組長，劉德權(quán)和尹曉青任副組長，邱麗珍、郭雪嬌、林建輝、林虹、劉甲子為成員，林慶森為公司專職安全生產(chǎn)管理員，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠綜合科、負(fù)責(zé)日常工作，尹曉青同志兼任辦公室主任，邱麗珍同志為辦公室副主任，陳伍才、王錫濤、陳惠波、林慶森為辦公室成員；制定并實(shí)施了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。2023年3月29日，泉州市發(fā)展和改革委員會頒發(fā)其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)（糧食儲存），證書編號：QGAQBLSIII 202300019，有效期至2026年3月。2024年2月29日，中儲糧泉州庫與福建博達(dá)公司簽訂《外包服務(wù)協(xié)議》（編號：2024009），有效期至2025年2月28日。

公司編制了安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度、糧情檢查制度、夜間值班巡邏制度、重大儲糧及安全事故報告制度、安全防盜制度、有限空間作業(yè)安全管理制度、糧庫文件檔案管理制度、隱患排查治理管理制度、值班管理制度、儲糧倉房鑰匙管理辦法、有限空間安全操作規(guī)程、氮?dú)鈿庹{(diào)儲糧技術(shù)規(guī)程、儲備糧出入倉工作流程等安全操作規(guī)程和安全管理制度105項。

（三）事故相關(guān)單位安全管理情況

福建博達(dá)公司設(shè)有安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，陳琳總經(jīng)理任組長，楊影副總經(jīng)理任副組長，郭冬、甘曉青、謝利海為成員，郭冬為業(yè)務(wù)部經(jīng)理兼任公司安全部負(fù)責(zé)人，下設(shè)業(yè)務(wù)部安全組，甘曉青、謝利海兼任業(yè)務(wù)部安全組安全員。

公司編制了安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案、安全操作規(guī)程、檔案管理制度、企業(yè)規(guī)章制度和財務(wù)管理制度6項。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者陳云龍，男，住址：福建省泉州市泉港區(qū)山腰街道，身份證號碼：532128XXXXXXXX0396。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失肆拾點(diǎn)玖陸萬元（善后處理費(fèi)用）。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年8月15日8時30分，中儲糧泉州庫倉儲管理科在安排工作過程中找不到陳云龍，9時，陳云龍親屬到中儲糧泉州庫找人，親屬稱多次撥打陳云龍電話一直無人接聽，中儲糧泉州庫立即組織人員查找，分別進(jìn)入宿舍、倉房及庫區(qū)等各個區(qū)域查找，10時48分，倉儲管理科保管一組組長蔣志堅在找人時發(fā)現(xiàn)50號糧倉檢查間外門處于開著的狀態(tài)，進(jìn)入檢查間發(fā)現(xiàn)內(nèi)門（檢糧門）也開著，50號糧倉鑰匙在內(nèi)門（檢糧門）旁邊地上，透過內(nèi)門（檢糧門）發(fā)現(xiàn)有人倒掛在爬梯上，蔣志堅立即打電話向中儲糧泉州庫倉儲科副科長許國川報告，許國川立即報告中儲糧泉州庫副總經(jīng)理劉德權(quán)，隨后中儲糧泉州庫立即啟動應(yīng)急預(yù)案展開救援，10時50分，救援人員開啟50號糧倉倉頂電動閥門、風(fēng)機(jī)等設(shè)備通風(fēng)散氣，10時53分，員工楊岷、廖國云、林青松等3人佩戴空氣呼吸器相繼進(jìn)入糧倉內(nèi)救援，發(fā)現(xiàn)陳云龍倒掛在糧倉下層平臺的爬梯中間位置，身體后仰，腳朝上，臉朝下朝外，腦袋有戴安全帽，沒有佩戴呼吸器，后腦接近梯子，與梯子未接觸，臉呈暗紫色，救援人員將陳云龍從糧倉內(nèi)抬出，放置在50號糧倉上層檢查間，11時，員工林慶森、傅雄分別撥打110、120等電話求援，11時10分，120急救中心到現(xiàn)場確認(rèn)陳云龍已無生命體征。

接報后，區(qū)應(yīng)急管理局、發(fā)改局、公安分局等部門和前黃鎮(zhèn)人民政府、前黃派出所第一時間趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，福建博達(dá)公司也趕到現(xiàn)場善后處置。

（二）善后情況

1.死者陳云龍于2024年8月19日上午9時30分在泉港區(qū)太白峰殯儀館火化。

2.根據(jù)中儲糧泉州庫與福建博達(dá)公司簽訂的《外包服務(wù)協(xié)議》及福建博達(dá)公司出具的《福建省博達(dá)企業(yè)管理咨詢服務(wù)有限公司關(guān)于發(fā)生外包人員突發(fā)死亡處理的意見》，福建博達(dá)公司負(fù)責(zé)善后處理。

福建博達(dá)公司與陳云龍親屬在2024年8月19日簽訂協(xié)議，已經(jīng)支付喪葬補(bǔ)助金、人道主義救助等賠償款合計人民幣40.96萬元。

四、事故現(xiàn)場及事故人員相關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場相關(guān)情況

事故發(fā)生于中儲糧泉州庫50號糧倉爬梯（倉內(nèi)平臺到糧面直梯）中間位置。50糧倉為淺圓倉，采用鋼筋砼結(jié)構(gòu)，配備有機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)、糧情測控系統(tǒng)、環(huán)流熏蒸系統(tǒng)、氮?dú)鈿庹{(diào)儲糧系統(tǒng)，糧倉分為兩層，上層是糧倉檢查間，下層是糧倉。檢查間外墻貼有氣調(diào)作業(yè)必須檢測、必須戴呼吸器、有限空間作業(yè)安全風(fēng)險告知卡、淺圓倉安全風(fēng)險告知卡等各類風(fēng)險警示標(biāo)志標(biāo)識，糧倉檢查間設(shè)有內(nèi)外2個出入庫門，作為人員進(jìn)出糧倉專用，外門是75mm厚保溫密閉門，門寬0.9米，高1.8米，用于進(jìn)出糧倉檢查間，門上裝有一個指紋鎖；內(nèi)門（檢糧門）是75mm厚保溫密閉門，洞口長1米，寬1米，用于人員進(jìn)出下層糧倉，門上裝有一個機(jī)械鎖。該倉于2021年11月22日開工建設(shè)，2023年4月27日完成土建項目驗(yàn)收，2024年4月11日完成MEC驗(yàn)收，倉內(nèi)直徑20米，高28.5米，倉內(nèi)設(shè)計儲糧線26.5米，實(shí)際堆放玉米高25米，儲存量為6250噸。2024年4月24日該倉接收玉米入庫，2024年6月16日完成入倉工作。2024年6月17日至2024年8月1日為常規(guī)保管階段，2024年8月1日完成倉房充氮?dú)庹{(diào)審批、制定倉房充氮?dú)庹{(diào)方案，并開展氣密性檢測及安裝相關(guān)的警示標(biāo)志，2024年8月11日開始充氮?dú)庹{(diào)作業(yè)，8月12日充氮?dú)庹{(diào)作業(yè)結(jié)束，事發(fā)時倉房處于氮?dú)鈿庹{(diào)儲糧保管狀態(tài)。氮?dú)庥晌挥谠摴?7號糧倉西面的制氮機(jī)生成，生成的氮?dú)饨?jīng)管道輸送至50號糧倉，從糧倉頂部充入糧倉，氮?dú)鉂舛炔蛔銜r通過手動控制方式進(jìn)行補(bǔ)氮，當(dāng)需要散氣時，通過機(jī)械通風(fēng)和自然通風(fēng)方式進(jìn)行。

（二）事故人員相關(guān)情況

死者陳云龍系福建博達(dá)公司派駐中儲糧泉州庫外包員工，2017年6月6日與福建博達(dá)公司簽訂勞動合同書，2017年6月起派駐中儲糧泉州庫，從事機(jī)電服務(wù)工作，日常主要職責(zé)：配合機(jī)電管理員負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)、維修、保養(yǎng)和用電管理等工作，2017年6月7日—9日完成崗前三級培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后上崗，持有低壓電工特種作業(yè)操作證，證號：T532128XXXXXXXX03969，截至事發(fā)時，工作年限為7年2個月。工作期間多次因工作需要進(jìn)糧倉，如2022年9月27日9時40左右到31號糧倉更換風(fēng)機(jī)行程開關(guān)，現(xiàn)場保管員蔣志堅、林旭明；2022年11月30日14時38分左右到1號糧倉更換損壞風(fēng)機(jī)，現(xiàn)場保管員藺德江、連小紅；2023年12月7日9時35分左右到33號糧倉修電纜插頭，現(xiàn)場保管員藺德江、肖旭蓮、周榮志；2024年6月13日15時10分左右到29號、30號糧倉拆攝像頭，現(xiàn)場保管員王炳展、林青松、楊岷、朱月紅。工作期間多次參加中儲糧泉州庫組織的氣調(diào)作業(yè)及有限空間作業(yè)等方面培訓(xùn)，如2019年6月5日及6月19日參加《糧油儲存安全暫行規(guī)定》《糧油安全儲存守則》《糧庫安全生產(chǎn)守則》培訓(xùn)；2019年7月17日參加《氮?dú)鈿庹{(diào)工作流程》《氮?dú)鈿庹{(diào)閥門控制箱》培訓(xùn)；2020年3月12日參加《氣調(diào)作業(yè)注意事項》培訓(xùn)；2023年11月1日參加《有限空間作業(yè)》專題培訓(xùn)；2024年3月22日參加《安全生產(chǎn)》（含有限空間）專題培訓(xùn)；2024年7月8日參加《糧食倉儲企業(yè)安全生產(chǎn)作業(yè)指南》（含出入倉作業(yè)、熏蒸作業(yè)及有限空間作業(yè)）培訓(xùn)；2024年7月17日參加《有限空間作業(yè)》專題培訓(xùn)及考試。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是陳云龍安全意識淡薄、個人自我防護(hù)低下，在中儲糧泉州庫多次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況下，仍未經(jīng)審批、未佩戴呼吸器，違反安全管理制度拿走50號糧倉鑰匙獨(dú)自1人進(jìn)入正在氮?dú)鈿庹{(diào)的50號糧倉，導(dǎo)致缺氧窒息死亡。中儲糧泉州庫監(jiān)控顯示，2024年8月14日14時48分，陳云龍從中儲糧泉州庫辦公樓大門出來，14時50分，進(jìn)入工作塔電梯間，14時56分，經(jīng)過48號糧倉往50號糧倉方向行走，15時2分，未經(jīng)審批、未佩戴呼吸器、獨(dú)自1人進(jìn)入50號糧倉，8月15日上午發(fā)現(xiàn)時已死亡。

（二）有關(guān)因素排除

泉港公安分局調(diào)查取證，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)可確定為刑事案件的證據(jù)，初步結(jié)論為符合缺氧窒息死亡的特征，建議家屬進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)等進(jìn)一步檢驗(yàn)以查明死因，但家屬不同意進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)，要求自行處理尸體，尸體于8月19日火化。

（三）間接原因分析

事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)中儲糧泉州庫糧倉鑰匙管理不當(dāng)。中儲糧泉州庫50號糧倉鑰匙實(shí)行雙人雙鎖管理，50號糧倉檢查間外門鑰匙由倉儲管理科保管一組組長蔣志堅管理，內(nèi)門（檢糧門）鑰匙由倉儲管理科保管二組組長藺德江管理，藺德江受中儲糧泉州庫指派去福州參加中儲糧集團(tuán)公司保管崗位技能競賽培訓(xùn)（培訓(xùn)時間：2024年8月5日—9月14日），經(jīng)中儲糧泉州庫倉儲管理科同意，藺德江將管理的糧倉鑰匙暫時交由蔣志堅管理，事故發(fā)生前，蔣志堅把50號糧倉內(nèi)外門鑰匙放在中儲糧泉州庫辦公樓二樓倉儲管理科保管員辦公室的辦公桌抽屜里，辦公桌抽屜沒有鎖好，后被死者陳云龍拿走。

六、事故性質(zhì)認(rèn)定

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的報告和調(diào)查處理，適用本條例。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故是因陳云龍安全意識淡薄、個人自我防護(hù)低下，在中儲糧泉州庫多次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況下，仍未經(jīng)審批、未佩戴呼吸器，違反安全管理制度拿走50號糧倉鑰匙獨(dú)自1人進(jìn)入正在氮?dú)鈿庹{(diào)的50號糧倉而造成的亡人事故，事故發(fā)生時中儲糧泉州庫50號糧倉無施工任務(wù)安排，無相關(guān)作業(yè)任務(wù)和作業(yè)人員，不構(gòu)成生產(chǎn)經(jīng)營活動，故本事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

附件：1.泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調(diào)查報告確認(rèn)情況

2.2024年8月15日中儲糧尸檢情況說明

3.關(guān)于陳云龍非正常死亡的情況說明